Endometriose: visão atual baseada em diretrizes e evidências

Introdução: uma doença benigna com comportamento "maligno"

A endometriose é uma doença benigna, estrogênio-dependente, caracterizada pela presença de tecido semelhante ao endométrio fora da cavidade uterina, associada a inflamação crônica, dor pélvica e potencial impacto na fertilidade. Diretrizes recentes da European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), da American Society for Reproductive Medicine (ASRM) e da American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAGL) reforçam que se trata de uma condição crônica que exige abordagem de longo prazo, centrada na paciente e baseada em evidências.

Apesar de ser benigna do ponto de vista histológico, o comportamento clínico muitas vezes lembra o de neoplasias: infiltração de tecidos, recidiva após tratamento e associação com dor significativa e perda funcional.

Epidemiologia e impacto global

Estima-se que a endometriose afete cerca de 10% das mulheres em idade reprodutiva, com prevalência maior (até 30–50%) em populações com dor pélvica crônica ou infertilidade. O atraso diagnóstico ainda é um problema importante: estudos europeus e norte-americanos descrevem intervalos médios de 7 a 10 anos entre o início dos sintomas e o diagnóstico definitivo, embora a diretriz da ESHRE de 2022 enfatize que esse intervalo tende a reduzir com maior conscientização.

O impacto é multidimensional: absenteísmo laboral, redução de produtividade, alterações na vida sexual, saúde mental (ansiedade, depressão) e efeito sobre decisões reprodutivas. A ASRM destaca a endometriose como uma das principais causas tratáveis de infertilidade feminina.

Fisiopatologia: muito além da teoria da menstruação retrógrada

A teoria clássica de Sampson (menstruação retrógrada) postula que fragmentos endometriais alcançam a cavidade peritoneal via trompas, implantam-se e proliferam. Entretanto, a diretriz da ESHRE e revisões recentes reconhecem que essa teoria é insuficiente para explicar todos os casos, especialmente formas extragenitais e casos de endometriose em mulheres sem menstruação retrógrada evidente.

Principais mecanismos propostos

• Menstruação retrógrada: refluxo de sangue menstrual pela tuba; presente em grande parte das mulheres, mas apenas uma parcela desenvolve doença, sugerindo fatores adicionais.
• Alterações imunológicas: defeitos na depuração de células endometriais ectópicas, com macrófagos ativados, aumento de citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF-α) e angiogênese exacerbada.
• Teoria metaplásica: transformação de células mesoteliais/peritoneais em tecido semelhante ao endométrio sob estímulos hormonais e inflamatórios.
• Disseminação linfática/hematogênica: explicaria casos em locais distantes, como pleura, diafragma e até sistema nervoso central.
• Fatores genéticos e epigenéticos: agregação familiar, polimorfismos em genes relacionados a inflamação e resposta imune, além de alterações epigenéticas em lesões endometrióticas.

Fenótipos de endometriose: superficial, ovariana e profunda

A ESHRE e a AAGL enfatizam três padrões morfológicos principais, que muitas vezes coexistem na mesma paciente.

Endometriose peritoneal superficial

Caracterizada por implantes milimétricos na superfície peritoneal, com aspecto de pontos vermelhos, negros ("pólvora de espingarda") ou brancos fibrosos. Apesar de "superficial", pode estar associada a dor significativa devido à atividade inflamatória peritoneal.

Endometrioma ovariano

Cisto ovariano revestido por tecido endometriótico, preenchido por conteúdo hemático espesso. A presença de endometrioma está associada a inflamação local, aderências e potencial redução de reserva ovariana, seja pelo efeito da própria lesão, seja pela necessidade de cirurgia.

Endometriose profunda infiltrativa (EPI)

Definida geralmente como infiltração maior que 5 mm abaixo da superfície peritoneal, com acometimento de ligamentos útero-sacros, septo reto-vaginal, vagina, intestino, bexiga e ureteres. Está fortemente associada a dor pélvica intensa, dispareunia profunda e sintomas intestinais/urinários cíclicos.

Manifestações clínicas: dor, infertilidade e além

O espectro clínico é extremamente variável. A mesma extensão de doença pode produzir quadros muito distintos, o que reforça a orientação das diretrizes de tratar a paciente e não apenas a imagem ou o laudo cirúrgico.

Dor pélvica cíclica e crônica

• Dismenorreia progressiva: cólicas que pioram ao longo dos anos, frequentemente refratárias a analgésicos simples.
• Dor pélvica crônica: dor fora do período menstrual, muitas vezes contínua ou flutuante.
• Dispareunia profunda: dor durante penetração profunda, associada especialmente a EPI em ligamentos útero-sacros e fundo de saco posterior.

Sintomas intestinais e urinários cíclicos

• Dor evacuatória e tenesmo que pioram na menstruação, às vezes com sangramento retal cíclico em acometimento de reto/sigmoide.
• Disúria, urgência miccional e, raramente, hematúria cíclica quando há acometimento vesical.

Infertilidade

Endometriose está presente em 25–50% das mulheres com infertilidade, e a ASRM a considera uma das principais causas de infertilidade feminina. Mecanismos incluem alterações anatômicas, inflamação peritoneal e possível comprometimento da qualidade oocitária e da receptividade endometrial.

Diagnóstico: da laparoscopia "obrigatória" ao raciocínio baseado em evidência

A ESHRE 2022 marcou uma mudança importante: a laparoscopia deixou de ser considerada "padrão-ouro obrigatório" para diagnóstico em todas as pacientes. A recomendação atual é que o diagnóstico pode ser presumido com base em história, exame físico e imagem, reservando cirurgia para situações específicas.

História e exame físico

A diretriz enfatiza a importância de anamnese estruturada, com avaliação de dor, padrão cíclico, sintomas intestinais/urinários, impacto funcional e história reprodutiva. O exame físico pode identificar nodulações em ligamentos útero-sacros, dor à mobilização uterina e massa anexial sugestiva de endometrioma.

Imagem: ultrassom e ressonância

• Ultrassom transvaginal especializado: deve ser primeira linha para investigação de endometriose suspeita, especialmente para endometrioma e alguns focos de doença profunda (retovaginal, bexiga) quando realizado por examinador experiente.
• Ressonância magnética: recomendada como exame complementar, particularmente útil no mapeamento pré-operatório de endometriose profunda intestinal e em casos complexos.

Quando indicar laparoscopia?

Segundo a ESHRE, a laparoscopia diagnóstica deve ser considerada quando a imagem é negativa ou inconclusiva em pacientes com forte suspeita clínica, quando há falha de tratamento empírico ou quando existe indicação terapêutica cirúrgica clara.

Classificações: ASRM, Enzian e AAGL 2021

Vários sistemas coexistem, com propósitos diferentes. Nenhum, isoladamente, resume dor, fertilidade e complexidade cirúrgica ao mesmo tempo.

r-ASRM (revised ASRM staging)

Classifica endometriose em estágios I–IV com base em tamanho de implantes e aderências, somando pontos para chegar ao estágio. Tem utilidade histórica, mas correlaciona mal com dor e fertilidade em muitos casos.

Enzian

Focado em endometriose profunda, descreve acometimento por compartimentos (A: vagina/septo, B: ligamentos útero-sacros, C: intestino) e profundidade. Útil para mapeamento pré-operatório detalhado.

AAGL 2021 Endometriosis Classification

Proposta pela AAGL, essa classificação é orientada para estimar complexidade cirúrgica (graus 1 a 4), considerando extensão de doença peritoneal, endometrioma, EPI e aderências. O objetivo é correlacionar melhor com tempo cirúrgico, risco de complicações e necessidade de equipe multidisciplinar.

Tratamento clínico: pilar do manejo da dor

Para pacientes cuja principal queixa é dor (e não infertilidade imediata), as diretrizes recomendam iniciar com tratamento clínico, reservando cirurgia para refratários ou situações específicas.

Analgesia e anti-inflamatórios

AINEs são primeira linha para dor cíclica, usados de forma programada em torno do período menstrual. A resposta deve ser reavaliada periodicamente.

Terapia hormonal

• Contraceptivos combinados contínuos ou estendidos: reduzem sangramento e dor em muitas pacientes, com bom perfil de segurança.
• Progestagênios isolados: orais, injetáveis ou sistema intrauterino liberador de levonorgestrel; úteis como terapias de manutenção e em casos com contraindicação ao estrogênio.
• DIU com levonorgestrel: sistema intrauterino que libera progestagênio localmente, reduzindo sangramento e dor, com boa tolerabilidade em longo prazo.
• Gestrinona: derivado esteróide com propriedades antiestrogênicas e antiprogestogênicas, utilizado como alternativa em alguns protocolos.
• Agonistas/antagonistas de GnRH: considerados terapias de segunda linha, eficazes na supressão da atividade estrogênica, mas com efeitos colaterais (hipoestrogenismo, perda óssea) e, portanto, uso por tempo limitado e, muitas vezes, com terapia "add-back".
• Inibidores da aromatase: bloqueiam a conversão periférica de andrógenos em estrogênios, podendo ser úteis em casos refratários, geralmente associados a outras terapias.
• Moduladores Seletivos de Receptores de Progesterona (SPRMs): classe de medicamentos que modulam a ação da progesterona, com potencial terapêutico em estudo para endometriose.

Terapias emergentes e complementares

• Imunomoduladores e Imunoterapia: abordagens em investigação que visam modular a resposta imunológica alterada na endometriose.
• Terapia Celular e Medicina Regenerativa: pesquisas exploram o uso de células-tronco e terapias regenerativas como potenciais tratamentos futuros.
• Fitoterápicos: alguns compostos naturais têm sido estudados como adjuvantes no manejo de sintomas, sempre sob orientação médica.

Abordagem multidisciplinar

A ESHRE recomenda considerar uma equipe multidisciplinar em casos complexos de dor, especialmente quando há hipersensibilização central. Os profissionais envolvidos podem incluir:

• Fisioterapia pélvica: tratamento do assoalho pélvico, liberação miofascial e reeducação postural para alívio de dor e melhora funcional.
• Psicólogo: suporte emocional, manejo de ansiedade e depressão associadas à dor crônica, além de terapias cognitivo-comportamentais.
• Nutricionista: orientação alimentar anti-inflamatória, controle de peso e suplementação individualizada que podem auxiliar no manejo dos sintomas.
• Especialista em dor crônica: avaliação e tratamento especializado para casos de dor persistente, com técnicas de neuromodulação e protocolos específicos.

Tratamento cirúrgico: quando, como e com qual objetivo?

O objetivo da cirurgia é tratar lesões que contribuem para dor, infertilidade ou comprometimento funcional (intestinal, urinário), preservando ao máximo a função dos órgãos, sobretudo a reserva ovariana.

Laparoscopia e cirurgia minimamente invasiva

A abordagem laparoscópica é padrão na maioria dos casos, permitindo excisão ou ablação de lesões, adesiólise e ressecções segmentares quando necessário, com menor morbidade que laparotomia.

Excisão (exérese) versus ablação

Diretrizes e revisões sugerem que a excisão completa das lesões pode associar-se a menor recidiva em longo prazo em comparação à ablação superficial em alguns cenários, mas o benefício depende do tipo e da profundidade das lesões, bem como da expertise cirúrgica.

Endometrioma e reserva ovariana

A remoção cirúrgica de endometriomas deve ser cuidadosamente ponderada: embora possa melhorar dor e facilitar acesso ovariano, também pode reduzir reserva ovariana. A ESHRE e a ASRM recomendam avaliar tamanho, sintomas, risco oncológico, desejo reprodutivo e possibilidade de preservação de fertilidade antes de decidir.

Endometriose e infertilidade: papel da reprodução assistida

A ASRM descreve endometriose como fator importante em infertilidade e recomenda individualizar a decisão entre manejo expectante, indução de ovulação, fertilização in vitro (FIV) e cirurgia.

EFI (Endometriosis Fertility Index)

O EFI combina dados cirúrgicos e clínicos pós-laparoscopia para estimar a chance de gravidez espontânea em 3 anos. Pacientes com EFI alto podem se beneficiar de tentativa natural ou baixa complexidade por determinado tempo; EFI baixo favorece indicar FIV mais precocemente.

FIV em endometriose

Diretrizes apontam que a FIV é opção eficaz para muitas pacientes com endometriose e infertilidade, especialmente quando há doença avançada, idade materna mais alta ou outros fatores associados. Não é obrigatória a cirurgia prévia de endometriomas em todos os casos, e a decisão deve considerar dor, tamanho do cisto, risco de infecção e reserva ovariana.

Curiosidades, associações e risco oncológico

Estudos observacionais apontam associação entre endometriose e maior risco relativo de alguns subtipos de câncer de ovário (principalmente carcinoma de células claras e endometrioide), embora o risco absoluto permaneça baixo. A ESHRE e a ASRM não recomendam rastreio oncológico específico (como CA-125 seriado) apenas pelo diagnóstico de endometriose, orientando vigilância baseada em sintomas e achados de imagem.

Casos de endometriose extragenital (diafragma, pleura, cicatriz de cesariana) são raros, mas ilustram a diversidade de apresentações da doença.

Mensagem central: abordagem crônica, personalizada e baseada em diretrizes

A visão contemporânea de endometriose, refletida em diretrizes da ESHRE, ASRM e AAGL, é clara: trata-se de uma condição crônica, com múltiplos fenótipos e impacto relevante em dor e fertilidade, que exige acompanhamento individualizado, integração de opções clínicas e cirúrgicas, e planejamento reprodutivo estratégico.

Mais do que "apagar lesões", o objetivo é devolver qualidade de vida, reduzir o peso da dor e oferecer caminhos seguros para quem deseja engravidar — hoje ou no futuro.