Fertilidade e Reprodução Assistida

A infertilidade é definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como a incapacidade de alcançar uma gravidez clínica após 12 meses ou mais de relações sexuais regulares sem proteção. Em mulheres com mais de 35 anos, esse período é reduzido para 6 meses, justificando investigação mais precoce.

Estima-se que a infertilidade afete cerca de 10-15% dos casais em idade reprodutiva. As causas podem ser femininas (40%), masculinas (40%), mistas (10%) ou inexplicadas (10%). Por isso, a avaliação deve sempre incluir ambos os parceiros desde o início.

A investigação inicial visa identificar possíveis causas de infertilidade de forma sistemática. Diretrizes da ASRM (American Society for Reproductive Medicine) e ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) orientam a abordagem diagnóstica.

Avaliação da mulher

• Anamnese detalhada: história menstrual, gestações anteriores, cirurgias pélvicas, doenças sistêmicas, uso de medicações e hábitos de vida.
• Avaliação da ovulação: história menstrual, dosagem de progesterona na fase lútea, ultrassonografia seriada para monitorização folicular.
• Reserva ovariana: dosagem de AMH (hormônio anti-Mülleriano), contagem de folículos antrais (CFA) e FSH basal.
• Avaliação tubária: histerossalpingografia (HSG) ou histerossonografia com contraste para avaliar permeabilidade das tubas.
• Avaliação uterina: ultrassonografia transvaginal, histeroscopia diagnóstica quando indicada.
• Pesquisa de endometriose: ultrassom transvaginal especializado, ressonância magnética em casos selecionados.

Avaliação do homem

• Espermograma: análise seminal conforme critérios da OMS (volume, concentração, motilidade, morfologia).
• Avaliação hormonal: FSH, LH, testosterona quando indicado.
• Avaliação urológica: exame físico, ultrassonografia escrotal, fragmentação de DNA espermático em casos selecionados.

Fatores femininos

• Distúrbios ovulatórios: síndrome dos ovários policísticos (SOP), insuficiência ovariana prematura, hiperprolactinemia, disfunção tireoidiana.
• Fator tubário: obstrução ou lesão das tubas uterinas, frequentemente causada por infecções pélvicas ou endometriose.
• Endometriose: pode afetar fertilidade por múltiplos mecanismos (anatômicos, inflamatórios, impacto na qualidade oocitária).
• Fator uterino: miomas submucosos, pólipos endometriais, sinéquias (aderências intrauterinas), malformações uterinas.
• Idade materna avançada: declínio da reserva ovariana e qualidade oocitária após os 35 anos, acentuando-se após os 40.

Fatores masculinos

• Oligozoospermia: baixa concentração de espermatozoides.
• Astenozoospermia: motilidade espermática reduzida.
• Teratozoospermia: alterações morfológicas nos espermatozoides.
• Azoospermia: ausência de espermatozoides no ejaculado (obstrutiva ou não-obstrutiva).
• Varicocele: dilatação das veias do plexo pampiniforme, pode afetar a espermatogênese.

Coito programado

Consiste na monitorização do ciclo ovulatório (por ultrassonografia e/ou testes de ovulação) para orientar o casal sobre o período fértil. Pode ser realizado em ciclo natural ou com estímulo ovariano controlado com medicações orais (citrato de clomifeno, letrozol).

Inseminação Intrauterina (IIU)

Procedimento em que espermatozoides capacitados em laboratório são depositados diretamente na cavidade uterina, próximo ao período ovulatório. Indicações incluem fator cervical, oligoastenospermia leve a moderada, endometriose mínima/leve e infertilidade inexplicada.

A IIU geralmente é associada a estímulo ovariano controlado, aumentando as chances de sucesso. A taxa de gravidez por ciclo varia de 10-20%, dependendo da indicação e idade da mulher.

Fertilização In Vitro (FIV)

A FIV é a técnica de reprodução assistida de maior complexidade e com melhores taxas de sucesso. O processo envolve múltiplas etapas:

• Estimulação ovariana controlada: uso de gonadotrofinas injetáveis para desenvolvimento de múltiplos folículos, com monitorização por ultrassom e dosagens hormonais.
• Trigger (maturação final): administração de hCG ou agonista de GnRH para maturação final dos oócitos.
• Captação oocitária: aspiração dos folículos por via transvaginal guiada por ultrassom, sob sedação.
• Fertilização: FIV convencional (espermatozoides ao redor do oócito) ou ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoide).
• Cultivo embrionário: acompanhamento do desenvolvimento embrionário em laboratório por 3-5 dias.
• Transferência embrionária: colocação do(s) embrião(ões) na cavidade uterina, procedimento indolor.

ICSI (Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoide)

Técnica em que um único espermatozoide é selecionado e injetado diretamente no citoplasma do oócito. Indicada em casos de fator masculino grave, falha de fertilização prévia em FIV convencional, uso de espermatozoides obtidos por biópsia testicular ou quando há poucos oócitos disponíveis.

Técnicas complementares

• Hatching assistido: abertura da zona pelúcida para facilitar a implantação.
• PGT-A (teste genético pré-implantacional para aneuploidias): análise cromossômica dos embriões antes da transferência.
• Biópsia testicular (TESE/micro-TESE): obtenção de espermatozoides diretamente do testículo em casos de azoospermia.

A preservação de fertilidade permite que mulheres congelem óvulos ou embriões para uso futuro. Diretrizes da ESHRE e ASRM reconhecem essa opção como estratégia válida tanto por razões médicas quanto por planejamento familiar (preservação social).

Indicações médicas

• Tratamento oncológico: quimioterapia e radioterapia podem comprometer a reserva ovariana de forma irreversível.
• Doenças autoimunes: algumas condições ou seus tratamentos podem afetar fertilidade.
• Endometriose ovariana: endometriomas e cirurgias ovarianas repetidas podem reduzir reserva ovariana.
• Insuficiência ovariana prematura (IOP): em alguns casos familiares ou genéticos, pode-se considerar preservação profilática.

Preservação social (planejamento familiar)

Mulheres que desejam adiar a maternidade por razões pessoais, profissionais ou ausência de parceiro podem optar pelo congelamento de óvulos. A idade ideal para maximizar resultados é até os 35 anos, embora o procedimento possa ser realizado em idades mais avançadas com expectativas ajustadas.

Como funciona?

O processo é semelhante à primeira fase da FIV: estimulação ovariana controlada, monitorização por ultrassom, captação oocitária e vitrificação (congelamento ultrarrápido) dos oócitos maduros. Os óvulos podem permanecer congelados por tempo indeterminado, mantendo sua qualidade no momento do congelamento.

A endometriose está presente em 25-50% das mulheres com infertilidade, sendo uma das principais causas tratáveis. O impacto na fertilidade ocorre por múltiplos mecanismos: alterações anatômicas, inflamação pélvica crônica, aderências, comprometimento tubário e possível efeito na qualidade oocitária.

EFI (Endometriosis Fertility Index)

O EFI é uma ferramenta validada que combina dados clínicos (idade, tempo de infertilidade, gestações anteriores) e achados cirúrgicos para estimar a chance de gravidez espontânea após cirurgia de endometriose. Pacientes com EFI alto podem se beneficiar de tentativa espontânea por um período; EFI baixo favorece encaminhamento mais precoce para FIV.

Cirurgia versus FIV

A decisão entre cirurgia prévia ou indicação direta de FIV deve ser individualizada. Fatores a considerar incluem idade da mulher, reserva ovariana, extensão da doença, presença de dor, características do endometrioma e preferências do casal. Em muitos casos, a FIV pode ser a estratégia que mais "compressa" o tempo até a gravidez.

• Idade da mulher: fator mais determinante; taxas de sucesso declinam progressivamente após os 35 anos e mais acentuadamente após os 40.
• Reserva ovariana: avaliada por AMH e contagem de folículos antrais; influencia resposta ao estímulo.
• Qualidade espermática: alterações graves podem requerer técnicas específicas (ICSI, biópsia testicular).
• Causa da infertilidade: algumas condições têm melhor prognóstico que outras.
• Qualidade embrionária: embriões de melhor qualidade têm maior chance de implantação.
• Receptividade endometrial: espessura e padrão do endométrio, janela de implantação.
• Estilo de vida: tabagismo, obesidade, consumo de álcool e cafeína podem afetar resultados.